治疗第五年，奥西替尼联贝伐耐药，医生建议免疫，该何去何从？

恳请@阳光～ @地狱老师 以及论坛的各位哥哥姐姐给予帮助，很困惑，也很焦虑，不知道下一步该怎么办了…
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【治疗过程】我父亲69岁。
6 w6 O+ S3 v2 P8 c! V# `一、培美曲塞+顺铂，一次
• 检查情况：2019年11月8日，在307医院做pet ct确诊为晚期中央型肺癌，双肺及左侧胸膜转移，左侧肾上腺转移，左侧第四前肋、T8、T9、L4、L5、S1，左侧髂骨多发骨转移。
6 c. z) x3 @, k) z# D9 |( ]• 医生建议等待基因检测同时做一次化疗，于是采用了培美曲塞+顺铂方案，做了一次，体感还可以。
• 12月14日复查ct，肿瘤明显缩小。

二、凯美纳加贝伐
• 检查情况：2019年11月14日组织基因检测，查出tp53和egfr19号因子突变。
1 M8 h5 p6 p1 Q2 p, T- a* s• 用药情况：2019年12月开始服用盐酸埃克替尼，每月住院辅以贝伐单抗加鹿瓜多肽、伊班酸钠、斑蝥酸钠等输液治疗。
/ u) q0 D: C  a6 c2 _; J• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。

三、单药奥西替尼
- A+ p3 @$ ?4 W* ^& z* u: v• 检查情况：2021年9月14日，因耐药查出有T790m突变；
' A. Z( y- v- \- A• 用药情况：2021年10月开始服用奥西替尼，每月打骨转针。
- C. p! ?1 B/ Y3 u& `1 C• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。
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7 I/ ^2 [" q- h四、奥西替尼联贝伐
& ~4 H. W- [, R  a1 Z) H" A• 检查情况：2022年11月，血液基因检测未查到T790m突变，肿瘤有局部增大，胸部积液增加，医生认为缓慢耐药。
• 用药情况：2023年1月，开始奥西替尼联贝伐治疗。
• 期间，骨转出现进展，但病人体感一直很好。

8 o7 _& E7 J. S" i+ x五、再次进展（用药方案未定）
• 检查情况：2023年12月8日，又因肿瘤进展耐药查出有tp53和egfr19号因子突变，PDL1表达tps20%，cps20.0。
• 用药情况：未定。医生建议使用培美曲塞➕卡铂➕pd1。
• 父亲体感可以，但因穿刺伤口未愈，有时咳嗽胸痛。

3 p6 I3 x" r; P) z1 A0 ]【其他情况】
• 除肺癌治疗药物外，父亲因高血糖，目前在服用二甲双胍、格列齐特、利格列丁三种降糖药。
• 2023年11月，父亲因心梗做了心脏左大动脉支架（一个），目前在服用立普妥、替格瑞洛、盐酸伊伐布雷定、酒石酸美托洛尔等药物。

【想咨询的问题】
1，后续应该如何用药？是否可以继续采用靶向药（奥西替尼双倍，或者联药？），把免疫治疗放到最后使用？或者是否可以先上几次化疗，或许化疗后又能重新使用靶向药？
2，如果选用免疫疗法，必须要联化疗吗？PDL1丰度不够，是否会影响治疗效果？免疫疗法后还有机会继续使用靶向药吗？
3，父亲现在的血糖和心梗情况，在后续治疗中有哪些禁忌？
4，父亲的骨转从核磁检查看有进一步加重，但体感还可以，是否需要做放疗？
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9 @% o5 Z% S3 q! \5 H2 m. q; x【附相关材料】
; L( f# R0 i, x7 e. @. g) y1，2023年12月的基因检测报告。
: w: H9 q5 }- E  h5 L% i9 w2，2023年12月与9月的ct对比报告。
# r+ n; @, N: T9 e+ ~  y5 r3，2023年9月的ct报告。
4，2023年5月的骨核磁报告。
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缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

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申医生 发表于 2023-12-24 08:12
缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

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楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

wenjuan 发表于 2023-12-24 18:50
谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

达克替尼针对egfr靶点比奥西替尼强的多

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刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

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跟我妈一个位置

阳光～ 发表于 2023-12-25 12:15
/ s0 p, P( i8 r刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

4 x8 h( z* ^* a! D& G% e谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
# i9 B' C  x1 x" e免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。
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! t. w2 k0 A9 C3 A( o" g所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

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wenjuan 发表于 2023-12-25 15:41
- ^2 e' u4 j9 R  i) h( O* s2 c谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
, F7 C( _, k% q免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。

3 r1 s0 x: G. G2 v5 q- L5 ?所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

% E5 y3 y: W3 H对的，免疫和靶向药需要一段时间来洗脱，所以这个阶段最好化疗来过度，如果化疗能控制住，那就没必要加免疫，我觉得egfr免疫能不能获益还是未知数

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中微子MWXX 发表于 2023-12-24 21:14
3 Y/ W/ I# _# g" P& Q楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

谢谢您的鼓励和祝福！学习了您的帖子，受益很深，我们的路线确实很类似，作为病人家属，也有过同样的心路历程…今天和医生谈了，我们可能还是会再尝试靶向药，希望有效。

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