抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
: T$ P* B! S$ h2 j目录
一、抗心律失常药物分类                     
1 b* e0 T$ v. x) b# D9 A! ^4 I8 @ 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
: C& i$ c" s3 S 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
5 t/ t' I* u* Z1 f, I$ }) z

- v/ I* D3 J3 ]' _( Z+ M一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
& |. p2 `1 a$ g+ C' d7 pⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
& y3 n# Y' k4 I+ ]% _2 ~8 M4 \ Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
+ p; g* l" Z$ S5 u  n5 G代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
0 R! v' O9 q. M: LⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
, `3 c3 L+ ~2 h( C% n代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

. H4 a! N/ J( ?2 H: a2 U二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
! M5 P7 b% G, t; r  D% n　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
$ ?+ U# i3 Z1 y" s% f　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
  A( r' m1 {, R* q　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
) g- K+ f2 J3 }  x4、利多卡因
+ s" T& t$ A8 `+ y* f- O, j) [9 t　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
; n, c: l, v8 }  W  x# j" {6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
4 J* U' o1 }$ E2 B2 P* _　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
- y! L) \: {# h2 n  `4 j　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
6 h# g) {1 T* p, ]+ g2 S4 K　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
2 I; |, F6 N* k+ t- o9 A" n　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
# \- ]4 |2 t7 R5 L　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
$ y* k. X( G  h　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
3 Q6 P( P; R, k; B' H" |# z/ }　 不良反应 　
+ l8 A9 a+ ^2 R' E$ a10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
* |& w5 J5 c' r; K! d11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
4 A$ ?0 G' ~& t, E0 {　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

9 m: U0 x- c7 \5 l8 @2 h% `三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
3 k, v  o$ l+ l! ^β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
: S0 I8 s1 q4 F$ ], o! Z①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
0 N  Y! ^. ^! Z" Y9 z# A         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
2 a0 X/ b# L3 }+ u5 B, n  k①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
3 H& h! J9 [/ h+ X' p5 s7 V- p4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
* e1 v( n1 T. @/ f2 \& o①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
& m9 V7 r9 R& u/ r ②维持：上述室早用药
7 j5 P7 K+ z* P 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
, a- X0 k- d) h, l) L* z9 }利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
/ W; r( \- b$ v: i& E 一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
9 t' n) ?. x# y1 T0 @& P              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
5 w1 G2 l# o& V  @  V8 V              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
6 P* E5 t) r! O                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
* V4 D  L( X! F/ j7 E$ \$ U% l                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
5 Q* [6 R1 Z: n. V. F8 j                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
& }0 M& b& Q5 |6 E/ n4 u/ o 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
$ X% L4 I" l" A6 I; E ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
6 U4 _1 O, I9 a0 H; l+ q         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
) g" g5 I1 i6 ^0 W' V0 { 、不治室早。症状明显倍他乐克。
3 o6 l. n% J4 z& a5 Y ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
) O9 v: C2 u6 W; s. |1 c2 L3 ^. Q5 d 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
8 ?3 {; P) e) {8 N   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
3 {$ C" K& p0 q   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
3 Q- D( O- \/ K3 i. N, h           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
3 b1 u; z' }7 k8 E. l; c           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
% `2 F  `1 T4 i8 d3 z 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
; f+ k, R+ f& o8 G              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
: E5 m' N5 k2 U                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
  U, x$ ]) i5 Q+ B    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
7 y8 k! b) ~. ~' t; M                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
- e  L$ u' O. @. c5 j" U6 V                        病因：不明。
5 z$ ?" ?: v) k0 z/ }                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
( z" G2 u6 R/ |- U: |8 |# X 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
! M) ]0 M  A0 F                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
: h5 j* j* Y8 v                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
9 R5 Q2 B3 j! @. q9 U                                         电轴左偏或极度右偏。
1 K/ V0 v' a& q( W                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
% F) i) p/ O+ F8 u                              药物难以控制复发，则射频消融。
: o: D  n! D: k  F( @ 支折反或并行心律性室速：
0 H* B2 M$ `8 C% d, z4 G1 i 病机：束支折性：束支间大折返。
) q1 ?% L* X- h5 F       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
8 F$ T7 T% u- S$ }$ j    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
. Z9 w6 I  z7 x6 B+ E* U                             治疗：良性，治原发病。
) b$ {) _" J$ X# c 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
. |* w  F- G' a) }( ^3 v 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
. W) m0 [5 g) _: {  |& i9 m药物中毒 。
/ I1 h; Q7 u' H( J, |8 h* _ 病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
7 r) F  t3 Y; ~) p 治疗：缺血引起的：利多卡因。
+ V+ k  E( p7 @ 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
4 k0 `: w9 N. T 反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
+ L% l+ }! T; d5 |; ?                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
4 E: t" C  Y2 d7 V) i" B 持续10个以上，易发展成室颤。
, c7 ~$ `: X- W- } 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
/ }8 C' V( \: Z& ?8 _# o/ Z                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
) Y0 P3 h; l6 ^( x6 _5 D 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
( s2 w8 R. k  {3 b7 H                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
! q- ^2 _# J$ X% U2 G                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
3 c  [$ r2 w+ Y& i; L' y7 K" J                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
6 o& d* @3 _4 D  O8 B, P9 V$ k                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
8 T1 o0 X% x5 \                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
8 G! @$ f/ u, s% I 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
$ \  @/ K% L) u  v            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
& a+ Z+ Q; J3 `2 L3 r0 g6 w6 u 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
8 {3 d1 ~0 y( N3 A4 z                   病机：触发活动（早后除极）有关。
. H6 r: c; G$ J! I( n1 m  ^                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
1 [0 ^& ^/ X7 A, }                           基础心律时QT、T或U波正常。
$ S3 r: S1 x! p; i% _. K/ b* A; ]                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
5 z0 V, F  b( {5 S% H$ i% I                   治疗：异搏定有效，余无效。
9 w0 p  n, c) e$ V 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
; [0 y) e- w/ b 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
) o; [2 H6 J; w4 L# ~% \; \; v 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
7 n/ X+ B% R- `% l: S       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
# m3 Y3 l6 A; M5 T" O$ U; H! g               病因：同室早。
4 _8 }5 v; y7 c  _               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
. {  _$ j$ Y3 E% n+ m （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
6 c% `3 j& I8 k0 p* [            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
' e! i9 L% z* x) V; `5 e 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
" l# C; o( o9 z" Z ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
6 Y) w/ g5 ^- _, }3 ^2 g' w                      病机：折返性、自律性
, i2 m4 \6 I+ U$ h: i; o                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
8 [* e5 Q2 j0 g: a& M               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
3 r4 `  a9 N- B0 C 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
1 Z2 _7 s/ T! x$ ]7 ]1 d8 F               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
! t1 ?; X$ a( y0 Q; ^& V& S 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
8 G. u5 T9 S4 j$ I# D 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
- L; w" V7 l! [3 b% m 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
5 ?$ h, l5 q7 q' Y; \ 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
% X2 p% l& R" Q, ?7 d 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
" R/ l! e8 c! y/ D+ i( y7 Z            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
1 V# [' n; i- g* I! p) x8 }2 Z                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
. H% H9 j8 \: u7 ~/ @7 r9 m            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
2 ?1 V2 k# ]2 ^3 ^% N                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
) p0 I( R+ p9 W) {           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
  u0 }+ j! W2 x1 ^# j1 A5 c                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
- p4 e. F* c5 D4 h, A$ Y  f$ w 自行终止
药物转复或电转复。
' F& v! _0 L! u( L                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
4 i$ q- k+ R: |% k: K. l2 i b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
' r, h+ m. h$ S  P9 x6 i 发作<一次。               
# a; v4 c2 s! P                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
) |9 m3 w+ s  a7 K, {                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
, e' E6 x% G1 u1 k& p: r( m b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
" {% L& L4 ]6 V, g) k: F) t' q; d    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
/ E. S- X2 u# H      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
. e  f2 T6 ~! W% E2 r0 w2 Z$ A                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
2 ~: C1 x, R# ]2 @/ J3 e7 f C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
, T" M0 V3 l% x2 ?* A0 Y& X 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
: Y, Y8 q7 ^2 p% S4 d               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
3 V4 ^# S+ p3 F6 {: ~               无风湿，无感染。
% K  h, W" B" @. U% l3 X               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
8 v& W- r; S4 I- Z               产妇生产后半年以上。
$ a' c* Q  R* N" H               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
' \% B3 _. K$ G- X/ Q/ x. a+ q' i       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
% ~4 w# E1 {1 E5 w. {# {$ s       治疗方法：同步直流电复律。
4 z: J, V6 J' g4 x, J! c; k3 B                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
- a5 _' s0 o5 Z/ z9 ?  b UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
5 f8 P% x0 U. ]! m                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
9 {- s5 Q: |9 y  b0 }- D. Y' X1 B                              射频消融：成功率50%。
% `3 |' v/ M- c2 d% s     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
$ i- _/ \  z  S# W) g           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
, g+ t+ b9 f9 I% f                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
; s. n1 J; j8 `& ?                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
0 k9 n  S7 s% v1 r                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
6 @8 B9 h$ C* \/ A2 o 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
2 m6 k" P$ V4 t* C/ B' Y 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
5 p! J4 H: C3 v4 B6 }9 {. p                             低危：无以上情况、<65岁者。
; t  O1 t$ u& g# i       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
/ P1 A: H# `/ f0 I, e8 c6 @         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
" n, x. L2 |2 u, V( p         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
9 B/ r3 O. k' Z0 }' |: J, s         有危险因素  华法林       华法林    华法林
5 j) N0 x9 X7 w8 Z( H7 _                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
* b' {5 ~& E% y, `; _                 射频消融：成功率50%。
; S: h3 e, e6 ~9 U8 ~$ h    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
+ g/ W+ L: L* y# r   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
$ a1 M$ n8 H1 Y Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
: G6 k5 Z1 \; |, N" u" i          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
6 _6 A' y6 H2 @' E, p% }. T& d ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
' C, k9 z$ c( y1 A# D: @                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
9 k- o" ^# o) L. l: B& H ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
& a8 `; a. s$ d1 F  | ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
! W" x. R. v) I( |: g- V                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
2 B/ T5 g6 T: Y$ K/ A, V& f/ N/ F                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
5 ^; s- M9 |4 m& V. x& v 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
; L5 ~0 l4 G0 P2 g  q9 o" `4 B" Q% r: n             全身：乏力。
! h8 \" P$ t, `! s                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
1 d5 Q1 d- ?- i/ L. b                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
' P( }$ |, H) e ①窦房结恢复时间：
$ Q. E' F4 }' Y: Q, I2 l: D           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
1 z+ X; |, z9 |/ N. U5 Z" j            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
6 X+ @2 v, B* H" \9 K0 Z2 n                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
0 |* {& ]7 m4 m0 c 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
: I! H- P  g: n( T/ y3 m 运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
0 @% @  h9 v# L4 s 最高心率<100bpm/min变时功能不良
+ B# [* @8 z  g& }; t 最高心率<90bpm/min明显不良
, c1 x8 D; |  R, Q4 d$ I7 @2 X; p 最高心率<80bpm/min严重不良
$ d! ?$ d7 F4 e% u+ E4 ] 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
" W/ F, V* F+ y- z          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
( V: ]4 x" k4 `/ D' W% x I类           有症状的度和Ⅲ度。
" q0 H6 m  H1 i1 \. a, t, t" R        
- _5 V5 I3 K( g; I' e4 [+ _4 q% K       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
2 [: \9 U2 z2 |0 }9 N2 x' K Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
* r# L' D8 P+ X2 f4 Y- J# [ 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
( {7 \. t1 p* o- {2 {$ w9 b, x9 h 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
  G- I1 e0 n$ \2 u$ e& Z 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
/ Y) x& M; w( R2 u                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
6 E7 Z7 B1 c' _4 i. e                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
( j& O' g; ]- S( J4 z9 d, H                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
2 h, v- i2 J* z$ I- W7 E2 u# l% b% x; K Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
  J( O5 B5 ?1 M) A8 h1 i8 ~                 类别                        适应症
% @5 B) }3 s# o- ~* E                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
2 R& [; o, N! [& |0 H8 Q                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
4 s+ N, `7 p! F5 G: \5 R" ~ Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
. ~$ E! Q2 c: }, T 室扑、 阵发性室上速。
# m4 `5 @: K. \  ^% iⅡ~Ⅲ AVB、
. V( q9 }3 s/ g: s/ t& Z* Q 严重的窦缓、
3 K/ {9 [. ^6 D 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
8 }% v1 v! z# D 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
3 G1 ~, o$ I3 S. i$ i% Z; j1 k 缓慢静推5-10min
9 ?3 N9 I( H5 X# `+ A7 V$ o 15min 可重复共3-次
' ~8 }. S5 i/ j( N( T 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
& L6 B1 S# j$ u        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
% a% Z% ]1 J0 T( h, y 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
; z* _+ R$ C4 b7 W7 ]3 r

   
" T8 S: {3 c/ u( i. n8 y胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
* B9 ?' H9 q  A6 B  \# w/ j 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
4 A: a( L' @* j$ q3 I8 s0 Y 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
: m3 D, H) R7 D+ C- h+ X0 B 15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
. L6 |9 U$ r. c* G% ~- J/ v* Z8 z 10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
; F. k6 j/ }; [$ m6 P: J) M6 R 10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
; d) l! k3 s( l" { 1-2 h 达峰
# b* S) O. g: E0 i) I6 l 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
- N9 @4 B$ \% I' R+ X' r4 l( Z0 I 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
+ w, H' K3 q& L* N6 ^4 b1 F3 ^ 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
( {; u. V; ?; t! \  {     
8 |0 o, v. i9 v( ^7 V异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
8 s, d/ e' _* @8 z3 \ 缓慢静推5-10min
4 o8 F) q: _9 @4 W6 k 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
/ N; z) |4 [. H: y利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
/ Q5 b: \) ]8 d8 ~: w 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
- m; S4 o. `& W. y& N5 D 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
意识改变
  A6 m0 f2 z: N+ ^0 @. I  \9 o 肌肉抽动
2 F8 n" e4 W) W7 R9 E 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
' v, }. H4 M/ w1 R 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
# P9 [5 R" `2 R7 b# r2 j    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
* u( z  s- |4 I2 k, g    1ug/min(10滴/min)开始静点
) W3 p3 E+ o- A3 G 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了