双奥西＋3759效果不佳，特罗凯脉冲方案如何选择？

; j7 W3 E; o" K* B. a, g2 q" @病情:发现即晚期肺腺19缺失脑转，目前高度疑似脑膜转（未抽取脑脊液做病理），吉非替尼耐药后未检测出t790m，目前除19缺失以外基因突变情况不详，PD-L1表达80%，有脑出血脑梗史
+ Z5 t" {* U0 I* V" m9 B
已使用治疗方案（按时间顺序）:
3 H9 n+ {- I! u2020年吉非替尼单药，
2021年5月开始奥西替尼单药（十个月耐药），
2022年5月培美＋顺铂＋信迪利共六次，
全脑放（脑实质新发）
肺部粒子植入
& T( r" C+ m( U- J) e0 e- U$ p6 ~伏美替尼单药（无效），
2 U4 K0 [6 }+ c2023年1月开始培美＋贝伐共三次（肺部略微增大）
# z/ s# {  c7 i. f后盲试奥西＋804，奥西＋280，皆无明显效果，肺部缓慢增大
2023年8月开始培美＋贝伐＋信迪利共四次（肺部缩小，脑实质稳定，偶有小便失禁，走路逐渐变差，从独立行走到需要人搀扶，步伐变小，步态不稳）
; c5 P4 @3 c; i/ X4 r7 @& ]11月16号第四次化疗结束后，大小便失禁，卧床不起，无法自主站立及行走，吞咽困难，有几次呕吐头晕。
* y( p* y0 C6 i5 j. f  V! Z% ?/ U12月2号开始伏美＋3759和双倍伏美＋3759共计20天左右无效，目前双奥西＋3759一周左右，认知障碍加重，认不出亲人，其余症状皆无明显好转。
1 j3 ^) |" M: b- ^: W1月2号胸部ct，肺部稳定

/ J+ @1 @5 h5 r% u请教大家下一步采取什么方案合适？直接尝试鞘注还是再试试联药？如何联药？
特罗凯＋奥西，特罗凯＋3759，特罗凯脉冲，奥西＋184……？
* o9 J. J- w1 G# X, `- R; h
如果尝试特罗凯脉冲，哪种脉冲方案更合适？


* i- q: R0 K  T) o1 Z

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